붙임 1		2025년 산업안전보건 우수기업 공모 제출서류 목록표

연번	제출서류	제출부수	비고
1	[붙임2] 산업안전보건 우수기업 신청서	1부	[필수] 서식 다운 로드 및 작성
2	[붙임3] 산업안전보건 관리현황 조사서	1부
3	[붙임4] 정보 수집·이용 동의 및 사업 참여 확약서	1부
4	[붙임5] 기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집·이용 동의서	1부
5	[붙임6] 기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서	1부
6	[붙임7] 사업 신청(선정) 제외 대상 비해당 확인 서약서	1부
7	사업자등록증	1부	필수
8	중소기업 확인서	1부	필수
9	4대 사회보험 사업장 가입자 명부	1부	필수
10	국세 완납증명서	1부	필수
11	지방세 완납증명서	1부	필수
12	최근 3년간 산업재해율 확인서(한국산업안전보건공단)	1부	필수
13	최근 3년간 산재요양승인/반려여부 확인서(근로복지공단) *(23.01.01~25.04.30까지)	1부	필수
14	기타 증빙자료 - 산업재해 조사표 - 안전관리 계획서 - 위험성평가 시행문서 및 안전보건공단 인정 서류 - 산업안전보건 관련 법정의무교육 실시 내역 (교육 이수증 등) - 직원 휴게시설 현황자료 - 장애인 편의시설 설치 자료	해당 시 제출
유의 사항	▸제출 서류는 위의 순서대로 정리하여 제출 ▸직인 및 서명은 모두 날인하여 제출 ▸제출 서류상 기업정보(기업명, 대표자명, 주소, 사업자등록번호 등)는 모두 표시 (***처리 등 정보 숨김 지양) ▸주민등록번호는 생년월일 제외 뒷자리 ***처리 또는 삭제하여 제출 *제출서류는 공고일 이후 발급된 서류만 인정 *평가는 제출된 증빙서류에 한하여 이루어지며 객관적 증빙이 어려울 시 평가 불가 *제출서류는 반환 불가하며, 제출서류 이외 필요시 추가자료를 요청할 수 있음

붙임 2		2025년 산업안전보건 우수기업 신청서

신청 기업 정보	기업명		사업자등록번호
	대표자		대표번호
	주 업종		주생산품
	설립일자		기업유형	□ 여성기업 □ 벤처기업 □ 장애인기업 □ 일반기업
	주 소	(우편번호: )	소유형태	□ 자가 □ 임차
실무 담당자	성 명		부서명/직책
	전화번호		E-mail
상시종업원 수		총 명 (남: 명, 여: 명 / 관리: 명, 기술: 명, 생산: 명)
<제출서류> 1. [붙임2] 사업 신청서 1부. 2. [붙임3] 산업안전보건 관리현황 조사서 1부. 3. [붙임4] 정보수집 이용 동의 및 사업 참여 확약서 1부. 4. [붙임5] 기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보수집·이용 동의서 1부. 5. [붙임6] 기업의 법위한 사실(부존재) 여부 확약서 1부. 6. [붙임7] 사업 신청(선정) 제외 대상 비해당 확인 서약서 1부. 7. 사업 참여 조건 여부 확인 서류 각 1부. ※ 사업자등록증, 중소기업확인서, 4대 사회보험 사업장 가입자명부, 국세‧지방세 완납증명서, 산업재해율 확인서, 산재요양승인/반려여부 확인서 8. 기타 평가 관련 증빙자료 각 1부.

2025년     월      일

신청인(대표자) :                      (서명 또는 인)

안양시장 귀하

붙임 3		2025년 산업안전보건 관리현황 조사서

1. 사업장 일반현황

사업장명			대표자명
주소			설립년도	년
업종		상시 근로자 수	명 * 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 내 ‘고용보험’ 가입자 기준

2. 산업재해 발생현황

귀 사업장에서는 2023년~2025년 3년 내에 무상해(시설물손상)의 산업재해가 발생하였습니까?

① 발생함                ② 발생 안함(3번 문항으로 이동)

귀 사업장에서는 2023년~2025년 3년 내에 발생한 무상해(시설물손상)의 산업재해의 손실비용은 대략 어느정도입니까?

항 목	십억	일억	천만	백만	십만
사고 손실 및 재발방지 비용(제품·재료 손실, 기계·시설·건축물 교체·수리비용 등의 손실비용 및 안전장치 추가, 재발방지를 위한 재해예방대책 실시 등에 따른 개선에 사용된 재발방지 비용)						원

귀 사업장에서는 2023년~2025년 3년 내에 노동자의 부상, 질병, 장해 또는 사망의

산업재해가 발생하였습니까?

① 발생함                ② 발생 안함(6번 문항으로 이동)

2023년~2025년 3년 동안 귀 사업장에서 업무로 인한 사고나 질병을 당한 노동자와 그로 인해 사망한 노동자는 모두 몇 명입니까?

유형		사고자 수		질병자 수
			사고 사망자 수		질병 사망자 수
	전체 발생자 수	명	명	명	명
	여성 노동자 수	명	명	명	명
	외국인 노동자 수	명	명	명	명
	고령 노동자(만 55세 이상) 수	명	명	명	명

귀 사업장에서 2023년~2025년 3년 동안 발생한 산업재해 중 3일 이상의 휴업이 발생한 경우를 아래와 같이 구분하여 작성하여 주십시오.

재해구분	사고재해	질병이환
건 수	건	건
평균 휴업기간	일	일

3. 안전사고 예방 현황

귀 사업장에는 안전사고 예방을 위한 활동을 하고 있습니까?

① 그렇다              ② 그렇지 않다(8번 문항으로 이동)

실시 중인 안전사고 예방 활동이 무엇이고 연, 분기, 월간 몇 회 진행됩니까?

4. 산업안전보건법 준수 현황

귀 사업장은 산업안전보건법령 위반으로 행정처분 받은 적이 있습니까?

① 그렇다              ② 그렇지 않다(10번 문항으로 이동)

법령 위반으로 인한 행정처분 횟수와 이유는 무엇입니까?

5. 안전문화 조성 현황

귀 사업장에는 노사협의체가 운영되고 있습니까?

① 그렇다              ② 그렇지 않다(12번 문항으로 이동)

귀 사업장의 노사협의체는 연간 몇회 운영되고 있습니까?

귀 사업장에서는 산재예방을 위한 안전교육, 행사, 노동자 건강검진 등 노사 간

상생문화를 조성하고 있습니까?

① 그렇다              ② 그렇지 않다(14번 문항으로 이동)

귀 사업장에서 안전문화 조성을 위해 실시한 항목은 무엇입니까?

6. 산업안전 관리현황

귀 사업장에 설치된 화재, 정전, 지진 등 상황별 대응매뉴얼 및 소방안전시설 등

안전관리 항목은 무엇입니까?

2025년 동안 자체적 활동으로 위험성 평가를 실시하였습니까?

※ 위험성평가(산업안전보건법 제36조) : 사업장의 안전보건조치 의무가 있는 사업주가 자발적

으로 유해 위험요인을 파악→평가→개선해 가는 노사협력적인 반복적 위험관리 활동 체계

① 그렇다              ② 그렇지 않다

2025년 동안 위험성 평가를 통해 파악된 위험요소 개선 계획을 수립하였습니까?

① 그렇다              ② 그렇지 않다

2025년 동안 위험성 평가 결과 위험요소 개선을 이행하였습니까?

① 그렇다              ② 그렇지 않다

2025년 동안 실시한 위험성 평가와 개선 이행은 몇 회입니까?

2025년       월       일

기 업 명 :
대 표 자 :	(인)

붙임 4		정보 수집⋅이용 동의 및 사업 참여 확약서

신청기업	기 업 명			사업자등록번호
대표자 (총괄책임자)	성 명			전화번호
	이 메 일			휴 대 폰
실무책임자	성 명			전화번호
	이 메 일			휴 대 폰
※ 동의ㆍ확인ㆍ확약 사항에 대해서는 ‘■’ 또는 ‘□’ 처리 □ 기업 및 개인 정보 수집ㆍ이용 동의 □ 동의함 □ 동의하지 않음 ▪ 상기 기업 및 개인(대표자, 총괄책임자)은 「산업안전보건 우수기업 공모」에 개인 및 기업 (신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. ▪ 수집･이용목적 : 사업 대상자 선정 및 지원, 기업 및 개인의 적법･적정성 평가를 위한 관리 ▪ 수집 개인정보의 항목 : 성명, 기업명, 연락처, 전화번호, 이메일, 주소, 사업자등록번호, 근로자 현황, 위험성 평가 정보 등 ▪ 이용범위 : 행정목적 달성 및 사업 진행을 위한 정보 제공, 일자리 관련 사업·정책정보 제공 ※ 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있으며 다만, 이 경우 지원사업 신청이 제한됩니다. □ 사업 참여의사 확인 □ 확인함 □ 확인하지 않음 ▪ 상기 기업 및 개인(대표자, 총괄책임자)는 「산업안전보건 우수기업 공모」참여를 위해 제출한 신청서 내용을 확인하고, 지원 대상으로 선정될 시 관련 법령 및 규정, 시행 지침 등을 준수하면서 본 사업에 적극 참여할 것을 확인합니다. ▪ 선정 후 문제 발생 시 인증이 즉시 취소될 수 있으며 모든 책임은 상기 기업 및 개인이 책임지는 것을 확인합니다.
2025년 월 일
기 업 명 :
대 표 자 :			(서명 또는 인)
실무책임자 :			(서명 또는 인)
안양시장 귀하

붙임 5		기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집⋅이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호

2. 개인정보 수집 기관 : 안양시

3. 개인정보 수집․이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자 성명, 대표자 주민등록번호, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자 성명, 대표자 주민등록번호
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 : 상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2025년     월     일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

안양시장 귀하

붙임 6		기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경 보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정 후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련 내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위 기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련 법령에 따라 처벌받을 수 있으며, 향후 경기도 지원사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2025년     월     일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

안양시장 귀하

붙임 7		사업 신청(선정) 제외 대상 비해당 확인 서약서

신청인(이하 “당사”)은 2025년 「산업안전보건 우수기업 공모」에 참여함에 있어 다음 사항이 사실과 같음을 확인합니다.

① 당사는 공고일 기준으로 국세 및 지방세 체납을 한 사실이 없음을 확인합니다.

② 당사는 관공서(학교 포함) 등 정부에서 운영하는 사업장이 아님을 확인합니다.

③ 당사는 임금성격으로 보기 어려운 직종, 간접고용 등 파견업체가 아님을 확인합니다.

④ 당사는 중대재해 발생 사실이 없음을 확인합니다.

⑤ 당사는 최근 2년 간 민원야기, 임금체불, 환경오염, 불법공장 등 사회적 물의를  빚은 사실이 없음을 확인합니다.

⑥ 당사는 게임, 도박, 유흥 등 사행성 불건전 소비 업종을 영위하고 있지 않음을 확인합니다.

위 사항이 사실과 다를 시 향후 안양시 산업안전보건 우수기업의 참여 제한, 사업선정 취소, 각종 지원혜택 환수 등 어떠한 불이익 처분이 있더라도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2025년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

안양시장 귀하